COMPLICACIONES MACRO Y MICROVASCULARES DE LA DIABETES PDF

Los pacientes con DM, en comparacin a los normales, tambin experimentan una reduccin en la expectativa de vida y en el nmero de aos vividos libres de enfermedad cardiovascular: Los hombres y las mujeres diabticas de 50 aos de edad viven un promedio de 7,5 y 8,2 aos menos; mientras que las diferencias en expectativa de vida libre de enfermedad cardaca se reducen en 7,8 y 8,4 aos, respectivamente2. A pesar de la tendencia a la reduccin en las cifras de morbimortalidad cardiovascular en las ltimas dcadas, los pacientes diabticos continan experimentando un riesgo mayor de hospitalizaciones y de complicaciones4. La disfuncin endotelial, favorece tambin la expresin de molculas que incrementan la infiltracin leucocitaria a la ntima arterial. De la misma manera, en la DM hay una mayor produccin de radicales libres de oxgeno e incremento de la liberacin de citoquinas que reducen la sntesis de colgeno por las clulas de msculo liso vascular y aumentan la produccin de metaloproteinasas de matriz que favorecen la degradacin del ya existente; estas dos acciones combinadas comprometen la estabilidad de la cpsula fibrosa de la placa aterosclertica y favorecen su ruptura5. Todas estas acciones proaterognicas y protrombticas explican la alta prevalencia de la aterosclerosis y sus consecuencias en la DM. Revista Venezolana de Endocrinologa y Metabolismo - Complicacione

Author:Fenrijin Malar
Country:Saudi Arabia
Language:English (Spanish)
Genre:Automotive
Published (Last):16 October 2015
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Los pacientes con DM, en comparacin a los normales, tambin experimentan una reduccin en la expectativa de vida y en el nmero de aos vividos libres de enfermedad cardiovascular: Los hombres y las mujeres diabticas de 50 aos de edad viven un promedio de 7,5 y 8,2 aos menos; mientras que las diferencias en expectativa de vida libre de enfermedad cardaca se reducen en 7,8 y 8,4 aos, respectivamente2.

A pesar de la tendencia a la reduccin en las cifras de morbimortalidad cardiovascular en las ltimas dcadas, los pacientes diabticos continan experimentando un riesgo mayor de hospitalizaciones y de complicaciones4.

La disfuncin endotelial, favorece tambin la expresin de molculas que incrementan la infiltracin leucocitaria a la ntima arterial. De la misma manera, en la DM hay una mayor produccin de radicales libres de oxgeno e incremento de la liberacin de citoquinas que reducen la sntesis de colgeno por las clulas de msculo liso vascular y aumentan la produccin de metaloproteinasas de matriz que favorecen la degradacin del ya existente; estas dos acciones combinadas comprometen la estabilidad de la cpsula fibrosa de la placa aterosclertica y favorecen su ruptura5.

Todas estas acciones proaterognicas y protrombticas explican la alta prevalencia de la aterosclerosis y sus consecuencias en la DM. Revista Venezolana de Endocrinologa y Metabolismo - Complicacione La morfologa de la placa aterosclertica aislada en las arterias coronarias del paciente diabtico es similar a la del paciente sin diabetes; y, la prevalencia de placas vulnerables en las arterias responsables de un SCA es similar en ambos grupos de pacientes, pero los pacientes diabticos tienen una mayor cantidad de placas vulnerables en otras arterias coronarias10,11 y ms enfermedad en vasos de pequeo calibre, lo que hace una morfologa global ms compleja tal y como ha sido demostrado en estudios angioscpicos Los pacientes diabticos pueden presentar sntomas atpicos o, incluso, ser asintomticos y mostrar slo isquemia silente en registros electrocardiogrficos continuos.

Esta situacin, que se ha considerado como debida a la presencia de neuropata diabtica subyacente que deteriora la percepcin nociceptiva, puede incrementar el riesgo de estos pacientes, los cuales tienden a consultar mas tardamente al momento de un SCA y perder el beneficio de la ventana del tiempo de las terapias de reperfusin miocrdica Esta circunstancia particular hace que la deteccin de la aterosclerosis subclnica sea de capital importancia para iniciar un tratamiento precoz y detener su progresin.

Sin embargo, a pesar que en la actualidad se dispone de mtodos para detectar estos cambios precoces, no hay un acuerdo unnime sobre su uso y la mejor aproximacin a la deteccin temprana de la aterosclerosis se fundamenta en el nivel de riesgo que una persona tenga para presentar la enfermedad, segn sea determinado por los esquemas tradicionales de clculo de riesgo14, Por otro lado, en los casos con evidencia clnica de aterosclerosis, su presencia y extensin debe ser evaluada por el mdico especialista, pero los mtodos a emplear varan segn los distintos escenarios clnicos: 1.

En el paciente asintomtico: Constituye un grupo muy heterogneo por cuanto incluye aquellos con categoras diferentes de riesgo para EAC que, en base a las caractersticas individuales, podran dividirse en bajo, intermedio y alto; y, segn el nivel en que se encuentre cada paciente se seleccionaran las pruebas.

En este grupo debe estar en la deteccin de los factores clnicos y paraclnicos de riesgo para enfermedad coronaria, y en la bsqueda de aterosclerosis subclnica para lo cual los mtodos ms ampliamente utilizados son la medicin del grosor de la ntima-media carotdea y del calcio coronario.

Podra tambin hacerse una valoracin no invasiva del estado de la vasculatura mediante la prueba de hiperemia reactiva en la arteria braquial, la cual detecta la capacidad de vasodilatacin arterial como indicador de disfuncin endotelial; o, evaluarse la velocidad de onda de pulso y el ndice de aumentacin que son indicadores de la rigidez arterial que pudiera estar alterada por la DM y por otros factores de riesgo que frecuentemente coexisten.

En el subgrupo de riesgo alto, o cuando se hayan detectado anormalidades que pudieran sugerir la presencia de EAC, la exploracin debe ser exhaustiva a fin de encontrar evidencias objetivas de la enfermedad Figura 1. El paciente sintomtico: En el paciente con sntomas o signos sugestivos de isquemia, o donde se ha demostrado isquemia miocrdica en los estudios paraclnicos, debe comprobarse objetivamente su presencia y significado, evaluando la extensin de la aterosclerosis coronaria y sus consecuencias funcionales isquemia, contractilidad y arritmias Figura 2 para lo cual se emplean mtodos no invasivos que pueden clasificarse en: a.

Funcionales: Muestran la presencia y severidad de la isquemia miocrdica; dentro de estas, la prueba de esfuerzo PE es la ms frecuentemente realizada, aunque con diversas limitaciones basadas en las caractersticas del electrocardiograma de base, la habilidad del paciente para ejercitarse y la baja sensibilidad y especificidad de esta exploracin; sin embargo, su facilidad de realizacin, reproducibilidad y bajo costo garantizan su uso como prueba diagnstica inicial en la mayora de los pacientes.

La aparicin de signos electrocardiogrficos de isquemia en la PE debe ser corroborada mediante gammagrafa cardaca o ecocardiografa de esfuerzo, las cuales, aparte de agregar especificidad al hallazgo, permiten inferir cules y cuntos son los lechos arteriales comprometidos.

La gammagrafa cardaca contribuye a detectar la presencia de reas de necrosis o de isquemia, su relacin con los diferentes lechos arteriales y cuantificar las alteraciones de la contractilidad miocrdica inducidas por la isquemia. Es altamente sensible y especfica, pero su alto costo y las dificultades logsticas para su realizacin en nuestro pas disponibilidad de recursos materiales y humanos limitan su uso.

La ecocardiografa dinmica ambulatoria Holter se ha recomendado como evaluacin inicial en algunos pacientes que no pueden ejercitarse, pero su sensibilidad es menor a la de la PE; sin embargo, la deteccin del nmero y duracin del total de episodios de isquemia silenciosa o no determina la carga total, lo cual tiene implicaciones pronsticas. Imagenolgicos: Evalan la precencia y extensin de las lesiones obstructivas en el lecho arterial coronario. La angiotomografa es la nica prueba no invasiva, actualmente disponible, que permite la visualizacin directa de las arterias coronarias.

La ecocardiografa transtorcica y transesofgica, sta ltima empleada en casos especiales con mala ventana acstica, permiten observar las consecuencias funcionales de la isquemia miocrdica, toda vez que muestran alteraciones cuantificables en la contractilidad ventricular, regional o total.

Son altamente sensibles y especficas, muy reproducibles y de relativo bajo costo. Mixtos: La utilizacin progresiva de cargas crecientes de esfuerzo fsico progresivo o de infusin de dobutamina puede inducir, en los pacientes con EAC obstructiva, alteraciones reversibles en la motilidad regional o total que evidencian la presencia de isquemia.

Estas pruebas tambin son altamente sensibles, especficas y seguras, muy reproducibles y de relativo bajo costo. Pacientes con EAC. Existen actualmente dentro de esta categora dos mtodos ampliamente utilizados: la angiografa coronaria de contraste y el ultrasonido intravascular.

Angiografa coronaria: Considerada el estndar de oro para la evaluacin de la anatoma coronaria. Muestra en dos dimensiones el calibre y caractersticas de los bordes de la luz de las arterias, pero no el estado de la pared. Inclusive, puede crear la falsa impresin de ausencia de una enfermedad coronaria significativa cuando existe remodelado vascular excntrico significativo fenmeno de Glagov. Es de alto costo y su realizacin conlleva un bajo nivel de morbimortalidad.

Ultrasonido intravascular: Permite evaluar en dos y tres dimensiones el estado de la pared arterial coronaria, determinando la presencia, extensin y caractersticas de las placas coronarias y el calibre de la luz arterial. El ultrasonido intravascular constituye el complemento ideal de la angiografa coronaria.

Su uso est actualmente limitado por su alto costo y baja disponibilidad. Tomografa ptica de coherencia y caracterizacin tisular con ecos dispersos. Ambas son tcnicas que aplican procesamiento avanzado de los ecos producidos con ultrasonido intravascular. Constituyen la realizacin de una autntica histologa virtual, toda vez que permiten caracterizar, con una gran capacidad de resolucin, el estado de la pared vascular, el grosor de la cpsula fibrosa, el contenido lipdico, la celularidad y la calcificacin existentes en la placa aterosclertica.

Actualmente ambas tcnicas son experimentales pero quizs lleguen a ser clnicamente exitosas en un futuro16, La EAP es una de las manifestaciones de la ateroesclerosis, que afecta a diferentes lechos vasculares. Es un marcador de riesgo aterotrombtico en otros territorios, especialmente el coronario y el cerebral. Se estima que el nmero de portadores de EAP en Europa y en Amrica del Norte puede estar subestimado, ya que la mayora de los pacientes son asintomticos o no presentan el sntoma clsico de la enfermedad, la claudicacin intermitente Los factores de riesgo para EAP son similares a los de la enfermedad ateroesclertica, sin embargo el tabaquismo y la DM son los de mayor importancia.

En el estudio de Framingham, la DM increment el riesgo de claudicacin intermitente entre 3,5 y 8,6 veces en hombres y mujeres, respectivamente; siendo dicho riesgo proporcional a la severidad y duracin de la DM23 ; adems, los pacientes diabticos con EAP tienen de 7 a 15 veces ms riesgo de amputacin que los no diabticos con EAP24, de all la importancia en detectarla tempranamente en todo paciente, sea sintomtico o no.

El sntoma cardinal de la EAP es la claudiccacin intermitente, entendindose por tal una sensacin de peso, debilidad, ardor, dolor o calambre en un msculo o grupo de msculos de las extremidades inferiores asociado a una carga de trabajo. Este sntoma tiende a ocurrir de manera estereotipada con similares cargas de trabajo y se alivia dentro de minutos de reposo. La claudicacin intermitente se asocia a disminucin del pulso arterial en la arteria ndice que riega el grupo muscular comprometido lo que permite hacer el diagnstico diferencial con miopatas o neuropatas que podran emular estas manifestaciones clnicas.

El examen fsico muestra disminucin regional de pulsos perifricos y disminucin de la temperatura cutnea; la coloracin de la piel puede tambin alterarse: rojiza o violcea por isquemia persistente y vasodilatacin, o plida cuando la isquemia es muy severa. Puede haber trastornos trficos de adelgazamiento cutneo, cada del vello y engrosamiento de las uas El ITB correlaciona la presin sistlica medida en el tobillo con la medida en el brazo, a partir del cociente obtenido de dividir la mayor presin sistlica de la arteria tibial posterior o pedia, entre la mayor presin sistlica obtenida de ambas arterias humerales.

Valores de ITB menores a 1, reflejan grados diversos de obstruccin arterial en miembros inferiores, mientras que los superiores a 1 indican no compresibilidad por enfermedad aterosclertica extensa, no obstructiva, de las arterias de las extremidades inferiores. Tabla No. Las guas conjuntas de la Asociacin Americana del Corazn y el Colegio Americano de Cardiologa recomiendan la realizacin del ITB clase I, nivel de evidencia C en todo paciente con sospecha de EAP, en mayores de 70 aos, o mayores de 50 aos si son fumadores o diabticos En estos ltimos, la Asociacin Americana de Diabetes recomienda la realizacin del ITB en todo diabtico mayor de 35 aos, o en aquellos pacientes que tengan ms de 20 aos de ser diabticos Presiones segmentarias: Consiste en el registro de la presin arterial a diferentes niveles de la extremidad.

Se fundamenta en los mismos principios del ITB Permite valorar por sectores la gravedad de la enfermedad arterial. Ayuda a conocer la necesidad de realizar estudios morfolgicos de diagnstico eco-doppler arterial, arteriografa, angiorresonancia y angiotomografa. Sus limitaciones pueden ser tcnicas o provocadas por la propia enfermedad.

La obesidad mrbida, la delgadez extrema, as como la anchura inadecuada del manguito utilizado pueden condicionar errores en la medicin. Prueba de esfuerzo PE : Es til para establecer el diagnstico del proceso oclusivo cuando la lesin es moderada y el ITB en reposo es normal. Su limitacin se basa en contraindicaciones que impidan completar el test estenosis artica severa, angina inestable, hipertensin arterial no controlada.

Ultrasonido Doppler: Esta tcnica permite estimar inicialmente la localizacin, la severidad y la progresin de la EAP; adems de cuantificar los efectos de la revascularizacin Su uso est catalogado como clase I nivel evidencia A Angiotomografa computarizada: Permite el diagnstico anatmico y de la severidad de las lesiones.

Requiere del uso de contraste endovenoso.

KANDHAR ANUBHOOTHI PDF

Diabetes Complicaciones Macro y Microvasculares Cardíacas, Cerebrovasculares

Nalrajas Trends in Neurosciences 23 Vitamin C and hyperglycemia in the european prospective investigation into cancer — norfolk EPIC-norfolk study — A population-based study. Vitamin C further improves the protective effect of GLP-1 on the ischemia-reperfusion-like effect induced by hyperglycemia post-hypoglycemia in type 1 diabetes. Diabetes Care 28 8: Osteopathic Family Physician commplicaciones 2: The prevalence of vitamin B12 deficiency in patients with type 2 diabetes: Current evidence and future prospects. Sin embargo, la daibetes tiene una mayor morbilidad, mortalidad y riesgo con estas condiciones. American Journal of Biochemistry and Molecular Biology 1 3: Impaired NO-dependent vasodilation in patients with microvascukares II non-insulin-dependent by acute administration diabetes mellitus is restored of folate. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, 39 2 Imcrovasculares vitamin B-1 improves endothelium-dependent vasodilatation in the presence of hyperglycemia.

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