INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA PDF

Objective: To evaluate the principal risk factors for surgical site infections SSI and the main measures for their prevention in surgery in general and in gynecologic surgery in particular. Methods: We reviewed the main clinical practice guidelines published in the international Center for Disease Control, National Institute of Health and Spanish literature. Mortality directly attributable to SSI is 0. Several risk factors for SSI have been identified, involving the patient, the surgical intervention, and postoperative care. Discussion: Despite the advances made in surgical materials and techniques, SSI remain a frequent, severe and expensive problem.

Author:Kigarisar Grogrel
Country:Uganda
Language:English (Spanish)
Genre:Art
Published (Last):16 October 2011
Pages:174
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ISBN:385-3-16015-801-4
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Infecciуn del Sitio Quirъrgico y Profilaxis Antimicrobiana Preoperatoria Antecedentes Las infecciones relacionadas a cirugнa han plagado la humanidad a travйs de los aсos y los esfuerzos para controlarlos han determinado tres йpocas: la primera, desde la prehistoria hasta , en la cual se manejaba en forma empнrica las heridas, la segunda de a dada por la prбctica quirъrgica asйptica y antisйptica a partir del conocimiento de la patogйnesis bacteriana de la infecciуn y la tercera desde hasta el presente determinada por la apariciуn de los antibiуticos.

La verdadera revoluciуn de la era de los antibiуticos determinу que los procedimientos quirъrgicos fuesen cada vez mбs complejos, invasivos, y en definitiva fuesen un impulso importante para el desarrollo de la cirugнa moderna. La utilizaciуn de mйtodos de barrera como guantes, mascarillas, instrumental quirъrgico estйril fue convirtiйndose en rutina estбndar para los procedimientos quirъrgicos.

La introducciуn de la profilaxis quirъrgica constituyу otro avance de importancia, estudios tanto experimentales como clнnicos demostraron una disminuciуn en la frecuencia de infecciуn de herida quirъrgica. Tomу tiempo evidenciar la efectividad de los antibiуticos en la profilaxis de la infecciуn de la herida quirъrgica.

Hubo mucha controversia en relaciуn a la dosis, y el momento que debнa administrarse los antibiуticos hasta que 2 cirujanos americanos, Burke y Polk en conjuntamente con Miles en Londres en demostraron que la profilaxis era exitosa si niveles tisulares elevados del antibiуtico adecuado se establecнa antes de que ocurra la contaminaciуn bacteriana en el momento quirъrgico.

Desde entonces los antibiуticos profilбcticos han probado ser muy ъtiles en intervenciones quirъrgicas donde se anticipу la contaminaciуn endуgena.

Por otro lado los mecanismos de defensa alterados del hospedero son otro determinante de infecciуn y por ъltimo el ambiente, los factores locales, en el cual se produce la infecciуn. Existen aspectos importantes en relaciуn a los antimicrobianos que el cirujano debe conocer. Por ejemplo debe de escogerse el antibiуtico de primera lнnea o de elecciуn contra el microorganismo sospechado, tomando en cuenta las bacterias mбs frecuentes en dicho tipo de infecciуn, el уrgano afecto y en lo posible evaluar adecuadamente la sensibilidad antimicrobiana especнfica para determinado gйrmen, en especial, en infecciones severas.

Por otro lado debe evaluarse los hallazgos clнnicos y los cambios hematolуgicos. Si bien existen diferentes aspectos a considerar en relaciуn a infecciones en cirugнa, a menudo el cirujano se encuentra en su prбctica habitual con dos de ellos: la profilaxis antibiуtica preoperatoria y la infecciуn del sitio quirъrgico o mбs conocida como infecciуn de herida quirъrgica, en los cuales debe tener destreza para su manejo.

Infecciуn de Sitio Quirъrgico ISQ Aproximadamente 23 millones de pacientes cada aсo son sometidos a intervenciones quirъrgicas en los Estados Unidos y alrededor de Para reducir el nъmero de ISQ deben definirse estrategias tales como la misma definiciуn estandarizada de infecciуn, los mйtodos de vigilancia efectiva con retroalimentaciуn de la informaciуn a los cirujanos y en general al staff clнnico.

El Staphylococcus aureus y S. De a la incidencia de infecciones fъngicas aumento del 0,1 a 0,3 por egresos. De una revisiуn en Karachi, Pakistбn en Septiembre , de muestras de varios tipos de sitios quirъrgicos se encontraron bacterias siendo los mбs comunes Staphylococcus aureus La Flora Exуgena se compone de aerobios, existiendo cientos de especies bacterianas, entre los que mбs se destacan el Staphylococcus aureus, los agentes coliformes en especial la E.

La Flora Endуgena es responsable de un gran nъmero de infecciones quirъrgicas. Los patуgenos primarios son aquellos que se encuentran en concentraciones reducidas en la flora total que pueden invadir los tejidos; elaboran toxinas, enzimas, y otras sustancias que promueven su capacidad agresora.

La Flora Cutбnea, es importante ya que la piel no es estйril, la colonizaciуn bacteriana comienza al nacer y a las 2 semanas se observa flora normal, es mбs frecuente en бreas hъmedas como los pliegues cutбneos. Los bacterias mбs comunes son los aerobios Staphylococcus epidermidis, los micrococos, los anaerobios Propionibacterium acnes y los difteroides. En ciertas circunstancias se agregan otros como Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans.

La Flora Gastrointestinal es anaerуbica y aerуbica. Los anaerobios incluyen Bacteroides, Peptoestreptococcus, bifidobacterias, fusobacterias, clostridium y eubacterias. Los aerobios abarcan coliformes, Streptococcus, lactobacillus y hongos.

La flora no es igual en todo el tubo digestivo; en las vнsceras huecas se distinguen dos tipos de microorganismos: los orales y los fecales. En los sujetos sanos, los уrganos sуlidos albergan poca o ninguna bacteria.

La composiciуn de la flora endуgena en los distintos segmentos gastrointestinales depende de mecanismos locales de control.

La gran mayorнa no es patуgena, estб integrada por saprуfitos y simbiontes ъtiles para el hombre. Aunque su concentraciуn es considerable, estos microorganismos no invaden los tejidos ni generan productos nocivos, no exhiben resistencia compleja y los antibiуticos los destruyen con facilidad, permitiendo asн que los patуgenos proliferen4. Fisiopatologнa de la Infecciуn del Sitio Quirъrgico La infecciуn de una herida quirъrgica depende de factores relacionados con el paciente, sitio quirъrgico y microbiologнa.

Al efectuar la incisiуn quirъrgica, el tejido estйril queda expuesto a un ambiente no estйril. La inoculaciуn directa de la flora endуgena del paciente en el momento quirъrgico ha sido seсalada como la principal vнa; aunque tambiйn se sugiere la vнa exуgena, ya que estudios epidemiolуgicos han determinado que los microorganismos que se encuentran suspendidos en el ambiente quirъrgico han sido implicados tambiйn en infecciones postquirъrgicas.

Mas controversial es la siembra hematуgena de la herida quirъrgica. Numerosas bacterias han sido implicadas como patуgenos de heridas, y varias especies de acuerdo a los diferentes procedimientos.

Por ejemplo los bacilos gramnegativos producen endotoxinas lo cual estimula la producciуn de citoquinas y estas pueden disparar la respuesta inflamatoria que algunas veces llevan a falla multiorgбnica sistйmica. Otros grupos de patуgenos poseen potentes exotoxinas que alteran la membrana celular y su metabolismo, este es el caso de algunos Clostridium y Streptococcus.

Una variedad de microorganismos que incluye los cocos grampositivos produce un glicocбlix y un componente asociado llamado "slime" у "lama" lo cual altera la fagocitosis e impide la penetraciуn de los antimicrobianos. Aunque estos y otros factores de virulencia estбn bien definidos, el mecanismo de desarrollo de infecciуn del sitio quirъrgico no ha sido completamente determinado. Para la mayorнa de ISQ, la fuente de patуgeno es la flora endуgena de la piel del paciente, membranas, mucosas o vнsceras huecas sin embargo existe patуgenos especiales en cada fijo de intervenciуn quirъrgica.

Tabla 2. Identificaciуn de Factores de Riesgo Como se ha mencionado la infecciуn de herida quirъrgica es una compleja relaciуn entre el inуculo bacteriano durante el procedimiento quirъrgico y la resistencia local y sistйmica del hospedero a la infecciуn.

La afectaciуn de los mecanismos de resistencia sistйmicos del hospedero como son enfermedades concomitantes, nutriciуn, infecciones distantes constituyen factores de riesgo. Existen factores locales como la presencia de hematomas, cuerpos extraсos, isquemia, tejido necrуtico,5,12 en la tabla 3 se enumeran los principales factores de riesgo relacionados al paciente y a la caracterнsticas del procedimiento quirъrgico que pueda influir en la infecciуn de la herida quirъrgica.

Se calcula aproximadamente dos horas. Limpia tipo I Son aquellas donde la incisiуn atraviesa una piel sana, sin afectar las mucosas respiratorias, digestivas, genitourinaria, ni la cavidad orofarнngea. Contaminadas tipo III Son heridas traumбticas o quirъrgicas en la cual ha habido una transgresiуn mayor de la tйcnica, gran contaminaciуn a partir del tubo digestivo o ingreso en las vнas genitourinarias o biliares en presencia de orina o bilis infectadas respecti-vamente.

Esto incluye incisiones que encuentran una inflamaciуn aguda no purulenta. Sucias tipo IV Incluyen heridas traumбticas sucias o con tratamiento retardado, contaminaciуn fecal, cuerpos extraсos, una vнscera desvitalizada o lнquido purulento visible de cualquier origen.

La identificaciуn de ISQ conlleva una serie de interpretaciones clнnicas y de laboratorio y es imprescindible que los programas de vigilancia standaricen los criterios para evitar sub o sobrediagnуsticos. Criterios para Definir Infecciуn de Sitio Quirъrgico ISQ Incisional Superficial La infecciуn ocurre dentro de 30 dнas despuйs de la operaciуn y la infecciуn involucra solamente piel o tejido subcutбneo de la incisiуn y por lo menos uno de lo siguiente: 1.

Drenaje purulento, con o sin confirmaciуn de laboratorio, de la incisiуn superficial. Microorganismos aislados de un cultivo de lнquido o tejido obtenido asйpticamente de la incisiуn superficial. Por lo menos uno de los siguientes signos o sнntomas de infecciуn: dolor o hipersensibilidad, edema localizado, enrojecimiento o calor y la incisiуn superficial es deliberadamente abierta por el cirujano, al menos que la incisiуn sea cultivo negativo. Diagnуstico de ISQ incisional superficial por el cirujano o mйdico tratante.

No reporte las siguientes condiciones como ISQ: 1. Absceso en formaciуn inflamaciуn mнnima y descarga confinada a los puntos de penetraciуn de sutura 2. Infecciуn de episiotomнa o sitio de circuncisiуn del reciйn nacido.

Herida infectada de quemado. ISQ incisional que se extienda en las capas musculares y fasciales ver ISQ incisional profunda Nota: Deben usarse criterios especнficos para identificar sitios infectados de episiotomнa y circuncisiуn y heridas de quemados.

ISQ incisional profunda La infecciуn ocurre dentro de 30 dнas despuйs de la operaciуn si ningъn implante es dejado en el lugar o dentro de 1 aсo si el implante estб en el lugar y la infecciуn parece estar relacionada a la operaciуn y la infecciуn involucra a tejidos blandos profundos ej: capas musculares y fasciales de la incisiуn y por lo menos uno de lo siguiente: 1.

Un absceso u otra evidencia de infecciуn involucrando la incisiуn profunda se encuentra en el examen directo, durante la reoperaciуn, o por examen radiolуgico o histopatolуgico. El diagnуstico de una ISQ incisional profunda por un cirujano o un mйdico tratante. Notas: 1. Reporte la infecciуn que involucre tanto los sitios de incisiуn superficial y profunda como ISQ incisional profunda, 2.

Cada recomendaciуn es categorizada sobre la base de datos existente cientнficamente, racionalidad teуrica y aplicabilidad. Categorнa IB. Fuertemente recomendada para su implementaciуn y basada en algunos estudios clнnicos, experimentales o epidemiolуgicos y por fuerte evidencia racional teуrica.

Categorнa II Sugerida para su implementaciуn y basada por estudios clнnicos o epidemiolуgicos o evidencia racional teуrica. No recomendadas. En controversia; Prбcticas en las cuales hay insuficiente evidencia o no hay consenso de que exista eficacia.

Recomendaciones 1. Preoperatorio A Preparaciуn del paciente 1. Si es posible, identificar y tratar todas las infecciones remotas al sitio quirъrgico antes de la cirugнa electiva y postponer la cirugнa hasta que la infecciуn se haya resuelto.

Categorнa IA 2. No remover cabello preoperatoriamente al menos que йste se encuentre a nivel de la incisiуn o interfiera con la misma. Categorнa IA 3. Si el cabello es removido, hacerlo inmediatamente antes de la intervenciуn, preferiblemente con mбquina elйctrica.

Categorнa IA 4. Controlar adecuadamente los niveles de glucosa sanguнnea en todos los pacientes diabйticos y particularmente evitar la hiperglicemia perioperatoriamente. Categorнa IB 5. Estimular el no fumar. Al mнnimo, instruya a los pacientes para abstenerse de fumar cigarros, cigarrillos, pipas u otra forma de consumo de tabaco, por lo menos 30 dнas antes de la operaciуn electiva. Categorнa IB 6. No retirar productos sanguнneos necesarios de pacientes quirъrgicos como medida para prevenir ISQ.

Categorнa IB 7. Baсo con un jabуn antisйptico por lo menos la noche previa al dнa de la intervenciуn. Categorнa IB 8. Lave y limpie alrededor del sitio de la incisiуn para remover contaminaciуn gruesa antes de hacer preparaciуn de piel con antisйptico. Categorнa IB 9. Use un antisйptico apropiado para preparaciуn de piel. Categorнa IB Aplicar antisйptico preoperatoriamente en forma circular moviendo hacia la periferia, al preparar la piel. El бrea preparada debe ser suficientemente grande para extender la incisiуn o crear nuevas incisiones o sitios de drenaje, si es necesario.

Categorнa II Mantenga la estancia hospitalaria preoperatoria tan corta como sea posible. Evite estancia hospitalaria prolongada. Categorнa II.

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